فهرست مطالب
خلاصه در چند خط
- فرم رضایتنامهی لیزر باید روش، نتیجه‌ی قابل انتظار، عارضه‌های ممکن، مراقبت‌ها و جایگزینها را به زبان ساده بگوید و پرسشهای سلامت را بپرسد.
- پایین همین صفحه یک نمونه‌ی کامل متن هست که می‌توانید کپی کنید و با کلینیک خودتان جور کنید.
- متن نهایی را پزشک مسئول و مشاور حقوقی کلینیک بررسی کنند؛ این نمونه جای نظر آن‌ها را نمی‌گیرد.
- نسخه‌ی امضاشده را در پرونده‌ی همان مراجع نگه دارید، نه در کلاسور یا گوشی کارکنان.
فرم رضایتنامهی لیزر برگه‌ای است که مراجع پیش از اولین جلسه می‌خواند و امضا میکند تا نشان دهد روش درمان، نتیجه‌ی قابل انتظار و عارضه‌های ممکن را فهمیده و پذیرفته است. یک فرم خوب دو کار میکند: به مراجع کمک میکند با آگاهی تصمیم بگیرد، و اگر روزی اختلافی پیش آمد، نشان میدهد کلینیک او را آگاه کرده است.
بندهای ضروری فرم رضایتنامهی لیزر
رضایت‌نامه‌ای که فقط می‌گوید «همه‌ی عوارض را پذیرفتم» کمکی نمی‌کند. مراجع باید بداند دقیقاً چه چیزی را پذیرفته است. این بندها تقریباً در هر فرم خوب هست:
| بند | چه می‌گوید |
|---|---|
| مشخصات | نام مراجع، شماره‌ی پرونده، ناحیه‌ی درمان، نام کلینیک و پزشک مسئول |
| روش درمان | لیزر چطور کار میکند و در هر جلسه چه اتفاقی می‌افتد |
| نتیجه‌ی قابل انتظار | چند جلسه لازم است، نتیجه از فردی به فرد دیگر فرق میکند و تضمینی نیست |
| عارضه‌های ممکن | عارضه‌های رایج و گذرا، و عارضه‌های کمتر رایج |
| پرسشهای سلامت | بارداری، داروها، بیماری‌ها، آفتاب، زخم و سابقه‌ی درمان |
| مراقبت قبل و بعد | کارهایی که مراجع باید انجام دهد یا انجام ندهد |
| جایگزینها | روش‌های دیگر کم کردن مو، و حق انصراف |
| عکس | اجازه‌ی عکاسی برای پرونده، و جدا از آن، اجازه‌ی انتشار |
| امضا | امضای مراجع (و ولی برای افراد زیر سن قانونی)، تاریخ، و امضای کارمند |
دو نکته را جدا در نظر بگیرید. اول، زبان ساده: مراجعی که متن را نفهمد، آگاهانه رضایت نداده است. دوم، فرصت فکر کردن: راهنمای NHS پیشنهاد میکند پس از مشاوره، به مراجع فرصت فکر کردن داده شود و او بتواند بدون فشار منصرف شود.
پرسشهای سلامت و موارد منع (بارداری، دارو، زخم)
بخش پرسشهای سلامت، مهم‌ترین بخش فرم است، چون پزشک مسئول با پاسخ‌های آن تصمیم می‌گیرد درمان انجام شود، عقب بیفتد یا با احتیاط بیشتری انجام شود. تصمیم درباره‌ی هر مورد با پزشک است، نه با فرم. این پرسش‌ها در بیشتر فرم‌ها هست:
- بارداری یا احتمال آن، و شیردهی.
- داروهایی که مصرف می‌کنید، به‌خصوص داروهای خوراکی آکنه، داروهای حساس‌کننده به نور و داروهای ضدانعقاد.
- آفتاب گرفتن، برنزه کردن یا استفاده از کرم برنزه در هفته‌های اخیر.
- زخم باز، عفونت، التهاب یا تبخال فعال در ناحیه‌ی درمان.
- سابقه‌ی کلوئید یا جای زخم برجسته، و تغییر رنگ پوست پس از آسیب.
- بیماری‌هایی مثل دیابت، بیماری‌های خودایمنی، صرع یا اختلال‌های هورمونی.
- خال، ضایعه‌ی پوستی یا تتو در ناحیه‌ی درمان.
- درمان‌های اخیر در همان ناحیه، مثل لایه‌برداری یا موبر.
این فهرست اطلاعات کلی است و جای معاینه را نمی‌گیرد. فرم را طوری بنویسید که پاسخ هر پرسش «بله» یا «نه» باشد و کنارش جای توضیح بماند، و پیش از هر جلسه، کارمند همین پرسش‌ها را دوباره کوتاه بپرسد.
نمونه‌ی متن رضایتنامهی لیزر موهای زائد
متن زیر را می‌توانید کپی کنید. جاهایی که داخل [ ] است را با اطلاعات کلینیک خودتان پر کنید و بخش پزشکی را پزشک مسئول کلینیک با دستگاه و روش کار شما جور کند.
فرم رضایتنامهی آگاهانه برای لیزر موهای زائد
نام کلینیک: [نام کلینیک]
پزشک مسئول: [نام پزشک]
تاریخ: [تاریخ]نام و نام خانوادگی مراجع: [ ]
شماره‌ی پرونده: [ ]
تاریخ تولد: [ ]
تلفن: [ ]ناحیه یا ناحیه‌های درمان: [ ]
۱. روش درمان
اینجانب آگاه شدم که در لیزر موهای زائد، نور لیزر به ریشه‌ی مو می‌رسد و رشد آن را کم میکند. برای نتیجه، چند جلسه با فاصله‌ای که پزشک یا کارشناس تعیین میکند لازم است. تعداد جلسه‌ها به رنگ و ضخامت مو، رنگ پوست، ناحیه و وضعیت هورمونی بستگی دارد.
۲. نتیجه‌ی قابل انتظار
آگاه شدم که لیزر معمولاً تعداد و ضخامت موها را کم میکند، اما حذف کامل و همیشگی همه‌ی موها تضمین نمی‌شود. ممکن است در آینده برای نگه‌داشتن نتیجه، جلسه‌های نگه‌دارنده لازم شود. موهای بسیار روشن، سفید یا کرکی ممکن است به لیزر پاسخ ندهند.
۳. عارضه‌های ممکن
آگاه شدم که پس از لیزر ممکن است این حالت‌ها پیش بیاید: قرمزی، تورم، سوزش یا حساسیت گذرا در ناحیه‌ی درمان. همچنین آگاه شدم که عارضه‌های کمتر رایج زیر هم ممکن است رخ دهد: تاول یا سوختگی، تیره یا روشن شدن رنگ پوست که ممکن است موقت یا ماندگار باشد، جای زخم، عفونت، فعال شدن تبخال، و در موارد نادر، بیشتر شدن رشد مو در نواحی نزدیک. در صورت بروز هر عارضه، بی‌درنگ با کلینیک تماس می‌گیرم.
۴. اطلاعات سلامت
اینجانب پرسشهای سلامت پیوست این فرم (بارداری و شیردهی، داروها، بیماری‌ها، آفتاب و برنزه شدن، زخم و عفونت، سابقه‌ی کلوئید، تبخال، خال و تتو، درمان‌های اخیر) را با صداقت پاسخ داده‌ام. می‌دانم که پنهان کردن یا نادرست گفتن این اطلاعات خطر عارضه را بیشتر میکند. هر تغییری را (مثل بارداری یا داروی تازه) پیش از جلسهی بعد به کلینیک اطلاع می‌دهم.
۵. مراقبت‌های پیش و پس از درمان
دستورهای مراقبت کلینیک را دریافت کردم و می‌دانم رعایت نکردن آن‌ها، به‌خصوص درباره‌ی آفتاب و روش‌های دیگر کندن مو، ممکن است نتیجه را کم یا خطر عارضه را بیشتر کند.
۶. جایگزینها و حق انصراف
آگاه شدم که روش‌های دیگری هم برای کم کردن مو وجود دارد و انجام لیزر کاملاً اختیاری است. می‌توانم هر زمان از ادامه‌ی درمان منصرف شوم. شرایط بازگشت وجه جلسه‌های استفاده‌نشده‌ی پکیج طبق قاعده‌ای است که کلینیک کتبی به من داده است.
۷. عکس
اجازه می‌دهم کلینیک برای ثبت در پرونده و مقایسه‌ی نتیجه، از ناحیه‌ی درمان عکس بگیرد. این عکس‌ها محرمانه در پرونده‌ی من نگه داشته میشود. [ ] اجازه‌ی انتشار عکس‌ها را، بدون نشان دادن چهره و نام، می‌دهم. [ ] اجازه‌ی انتشار نمی‌دهم.
۸. اقرار
این فرم را خواندم و فهمیدم، فرصت پرسیدن پرسش‌هایم را داشتم و پاسخ گرفتم، و آگاهانه و با اختیار خودم با انجام لیزر موهای زائد در ناحیه‌های نوشته‌شده موافقم.
امضای مراجع: [ ]
تاریخ: [ ]برای افراد زیر سن قانونی، نام و امضای ولی یا سرپرست قانونی: [ ]
نام و امضای کارمندی که توضیح داد: [ ]
رضایتنامهی کیوسوییچ
لیزر کیوسوییچ بیشتر برای پاک کردن تتو و درمان بعضی لک‌ها به کار می‌رود و رضایتنامهی جدا لازم دارد، چون نتیجه و عارضه‌هایش با لیزر موهای زائد فرق میکند. اسکلت همان نمونه‌ی بالا را نگه دارید و این بندها را عوض کنید:
- نتیجه: پاک شدن کامل تتو یا لک تضمین نمی‌شود؛ بعضی رنگ‌ها کمتر پاسخ می‌دهند و ممکن است سایه‌ای بماند.
- تعداد جلسه: معمولاً چند جلسه با فاصله لازم است و تعداد آن از پیش قطعی نیست.
- عارضه‌ها: تاول و پوسته، تغییر رنگ پوست، جای زخم، و در بعضی رنگ‌ها تیره شدن رنگ تتو به جای کم‌رنگ شدن آن.
- عکس: عکس پیش از جلسهی اول برای سنجیدن پیشرفت، این‌جا اهمیت بیشتری دارد.
برای هر خدمت دیگری هم (لیزر پوست، تزریق، درمان‌های دستگاهی) همین کار را بکنید: یک متن جدا، که پزشک مسئول نوشته یا تأیید کرده باشد.
امضای الکترونیک و بایگانی رضایتنامه
رضایتنامهی کاغذی سه مشکل دارد: گم میشود، پیدا کردنش در روز شکایت وقت می‌گیرد، و معلوم نیست کدام نسخه‌ی متن را امضا کرده‌اند. نسخه‌ی الکترونیک این مشکل‌ها را کم میکند، به شرطی که این‌ها را داشته باشد:
- متن هر خدمت یک بار نوشته شود و همه همان متن را امضا کنند.
- مراجع پیش از امضا، کل متن را ببیند، نه فقط جای امضا.
- نسخه‌ی امضاشده با تاریخ، در پرونده‌ی همان مراجع بماند و بعداً قابل تغییر نباشد.
- پرونده‌ها جایی امن و با پشتیبان نگه داشته شود.
امضای الکترونیک در قانون تجارت الکترونیکی (۱۳۸۲) به رسمیت شناخته شده است، اما اعتبار هر روش امضا در دادگاه به شرایطش بستگی دارد. پیش از کنار گذاشتن کاغذ، از مشاور حقوقی کلینیک بپرسید. درباره‌ی اجازه‌ی عکس و نگه‌داری امن آن هم در عکس قبل و بعد در کلینیک زیبایی نوشته‌ایم. اگر رضایتنامه را با پکیج می‌فروشید، قاعده‌ی بازگشت وجه را هم کنار آن بنویسید؛ نمونه‌اش در فروش پکیج جلسات لیزر آمده است.