فهرست مطالب
خلاصه در چند خط
- برای مطبهای سرپایی، سند رسمی و عمومیای با عدد مشخص برای مدت نگهداری پرونده پیدا نکردیم؛ عددهایی را که در سایت‌ها می‌بینید بی‌منبع باور نکنید.
- پژوهش‌های منتشرشده در ایران می‌گویند قاعده‌های فعلی کلی‌اند و برای بسیاری از انواع مدارک مدت روشنی ندارند.
- تا پاسخ کتبی مرجع رسمی را نگرفته‌اید، هیچ پرونده‌ای را معدوم نکنید؛ و پروندهی الکترونیک و پشتیبان را هم جزو پرونده بدانید.
مدت نگهداری پرونده پزشکی پرسشی است که هر مطبی با پر شدن قفسه‌ها به آن می‌رسد. پاسخ صادقانه این است: برای مطب‌ها و کلینیک‌های سرپایی، ما سند رسمی و عمومیای پیدا نکردیم که عدد مشخصی تعیین کرده باشد، و پژوهش‌های داخلی هم می‌گویند قاعده‌های موجود کلی و ناقص‌اند. برای همین این‌جا هیچ عددی نمی‌آید؛ به‌جای آن، آنچه روشن است، مسئولیت پزشک، محرمانگی، و مرجعی که باید از آن بپرسید.
الزامات مدت نگهداری پرونده پزشکی در ایران
آنچه منابع رسمی و پژوهشی می‌گویند
در ایران، مدت نگهداری و معدوم کردن اسناد دستگاه‌های دولتی با سازمان اسناد و کتابخانه‌ی ملی هماهنگ میشود. درباره‌ی مدارک پزشکی، دو پژوهش در مجله‌ی مدیریت اطلاعات سلامت دانشگاه علوم پزشکی اصفهان این تصویر را می‌دهند:
- یک مطالعه‌ی تطبیقی (۱۳۹۱) نتیجه گرفته که ایران جدول زمان‌بندی جامع، روشن و به‌روزی برای نگهداری مدارک سلامت ندارد، برای برخی مدارک قاعده‌ای پیدا نمی‌شود و برای برخی دیگر قاعده مبهم است. به گفته‌ی همین مطالعه، برخی مراکز مدارک را بیش از لازم نگه می‌دارند و برخی پیش از موعد معدوم می‌کنند.
- پژوهش دیگری (۱۳۹۳) که قاعده‌های نگهداری مدارک را در بیمارستان‌های ایران بازنگری کرده، می‌گوید قاعده‌های موجود کلی‌اند و برای بسیاری از مدارک تخصصی مدت تعیین نکرده‌اند؛ پژوهشگران برای چند نوع مدرک مدت تازه پیشنهاد داده‌اند که بخشی از آن‌ها به تأیید سازمان اسناد و کتابخانه‌ی ملی رسیده است.
این پژوهش‌ها درباره‌ی بیمارستان‌ها هستند و پیشنهادهایشان قاعده‌ی رسمی برای مطب نیست. ممکن است پس از آن‌ها دستورالعمل تازه‌ای منتشر شده باشد که ما ندیده‌ایم. برای همین عددهای آن‌ها را این‌جا نمی‌آوریم.
از چه کسی بپرسید
| مرجع | چه بپرسید |
|---|---|
| سازمان نظام پزشکی | مسئولیت حرفه‌ای پزشک درباره‌ی نگهداری و تحویل پرونده، و قاعده‌های انتظامی |
| معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی استان | دستورالعمل‌های جاری برای مطب، کلینیک و درمانگاه، و روش معدوم کردن |
| سازمان اسناد و کتابخانه‌ی ملی | جدول‌های مصوب نگهداری اسناد، بهویژه برای مراکز دولتی |
| بیمه‌های طرف قرارداد | مدتی که مدارک پشتیبان اسناد بیمه باید در دسترس بماند |
| وکیل آشنا با حقوق پزشکی | مدت‌های مربوط به شکایت و دعوا، و ارزش حقوقی نسخهی اسکنشده |
اصل‌هایی که بدون عدد هم درست‌اند
- نیاز درمانی: تا وقتی بیمار ممکن است برگردد و سابقه‌اش لازم باشد، پرونده ارزش دارد؛ بهویژه در بیماریهای مزمن.
- نیاز حقوقی: پرونده سند دفاع پزشک در برابر شکایت است. تا وقتی شکایت ممکن است، نبودن پرونده به زیان پزشک است.
- کودکان: در بسیاری از کشورها مدارک کودکان طولانی‌تر نگه داشته میشود تا حق آن‌ها پس از بزرگسالی هم محفوظ بماند؛ پژوهش ۱۳۹۳ هم حقوق کودکان را از معیارهای مهم دانسته است. درباره‌ی ایران، از مرجع رسمی بپرسید.
- سیاست مکتوب: مطب یک سیاست نوشته‌شده‌ی نگهداری و معدوم کردن داشته باشد و هر معدوم کردن را با تاریخ و فهرست ثبت کند.
مسئولیت پزشک
نگهداری پرونده با مطب است، نه با بیمار و نه با فروشنده‌ی نرمافزار. یعنی:
- پرونده باید کامل، خوانا و تاریخ‌دار باشد؛ پرونده‌ای که از حافظه و بعداً پر شود، در روز اختلاف کمکی نمی‌کند.
- اصلاح هر اشتباه باید کنار اصل و با تاریخ ثبت شود، نه با پاک کردن.
- اگر پزشکی مطب را می‌بندد یا از کلینیک می‌رود، باید روشن باشد پرونده‌ها کجا می‌مانند و بیمار چطور به آن‌ها دسترسی دارد.
- اگر بیمار تصویر پرونده‌اش را خواست، باید در دسترس باشد؛ این حق در منشور حقوق بیمار آمده است.
درباره‌ی اجزای پرونده و حق بیمار، مطلب پرونده پزشکی چیست را ببینید.
وقتی مطب بسته میشود یا جابه‌جا میشود
بستن مطب، بازنشستگی یا رفتن از یک کلینیک، پرونده‌ها را بی‌صاحب نمی‌کند. پیش از آن، چند کار را انجام دهید: روشن کنید پرونده‌ها نزد چه کسی و در کجا می‌مانند، به بیماران فعال خبر دهید که چطور می‌توانند تصویر پرونده‌شان را بگیرند، و اگر پرونده‌ها به پزشک یا مرکز دیگری سپرده میشوند، این کار را کتبی و با رعایت رازداری انجام دهید. ترتیب رسمی این کار را هم از سازمان نظام پزشکی بپرسید.
یک سیاست نگهداری ساده برای مطب
حتی پیش از گرفتن پاسخ رسمی، می‌توانید یک سیاست کوتاه و مکتوب داشته باشید که بعداً عددهای رسمی را در آن بگذارید:
- چه چیزی نگه داشته میشود: پروندهی ویزیت، نسخه‌ها، نتیجه‌ها، گزارشها، رضایتنامهها و مکاتبه‌ها.
- کجا: کاغذ در قفسه‌ی قفل‌دار با شماره‌ی پرونده؛ الکترونیک در نرمافزار، با پشتیبان بیرون از سرور.
- چه کسی دسترسی دارد: نقش‌هایی که کارشان لازم دارد، و خود بیمار برای پروندهی خودش.
- تا کی: مدتی که مرجع رسمی کتبی گفته؛ تا آن زمان، هیچ معدوم کردنی انجام نمی‌شود.
- چطور معدوم میشود: روش امن، با فهرست پرونده‌ها، تاریخ و امضای مسئول.
- چه کسی مسئول است: یک نفر مشخص در مطب، معمولاً پزشک یا مدیر.
محرمانگی و افشا
نگه داشتن پرونده فقط یک طرف کار است؛ طرف دیگر، این است که در تمام این مدت محرمانه بماند. ماده‌ی ۶۴۸ قانون مجازات اسلامی، افشای اسرار بیمار توسط پزشک و دیگر کسانی را که به سبب شغلشان محرم اسرار میشوند، جز در موارد قانونی، جرم میداند. منشور حقوق بیمار هم رازداری را از حقوق بیمار می‌شمارد. موارد رایجی که دادن اطلاعات مجاز است:
- با اجازهی خود بیمار، ترجیحاً کتبی.
- به درخواست مرجع قانونی، مثل دادگاه یا پزشکی قانونی.
- وقتی قانون گزارش را لازم میداند، مثل گزارش برخی بیماریهای واگیر به مرکز بهداشت.
معدوم کردن هم بخشی از محرمانگی است: برگه‌ای که با زباله‌ی معمولی بیرون برود، افشاست. پروندهی کاغذی باید با روش امن و ثبت‌شده معدوم شود و فایل الکترونیک هم از همه‌ی نسخه‌هایش پاک شود. برای پرسش‌های حرفه‌ای، از سازمان نظام پزشکی بپرسید.
پرونده الکترونیک و پشتیبان
پروندهی الکترونیک، مشکل جا را حل می‌کند اما پرسش‌های تازه‌ای می‌آورد:
- پشتیبان هم پرونده است: نسخه‌های پشتیبان، همان اطلاعات را دارند و باید به همان اندازه امن و محرمانه باشند.
- با تمام شدن اشتراک چه میشود؟ بپرسید اگر پرداخت را ادامه ندهید، پرونده‌ها پاک میشوند یا می‌مانند.
- خروجی برای روز رفتن: نرمافزار باید خروجی کامل بیماران، ویزیت‌ها و فایلها را بدهد تا اگر روزی آن را عوض کردید، پرونده‌ها با شما بیایند.
- قالب ماندگار: گزارش‌های نهایی را در قالب‌هایی مثل PDF نگه دارید که سال‌ها بعد هم باز شوند.
- اسکن و اصل: اگر پروندههای کاغذی را اسکن کرده‌اید، اصل را تا روشن شدن قاعده نگه دارید. روش اسکن در مطلب دیجیتال کردن پرونده بیماران آمده است.
درباره‌ی امنیت این دادهها در طول سال‌ها، از محل سرور تا دسترسی‌ها، مطلب امنیت اطلاعات بیماران را بخوانید.