پرونده پزشکی بیمار چیست؟ اجزا، مالکیت و حق دسترسی

پرونده پزشکی چیست؟ پرونده پزشکی بیمار، که در بیمارستان‌ها «پرونده‌ی بالینی» هم گفته می‌شود، سند مکتوب و تاریخ‌دار همه‌ی مراقبت‌هایی است که یک نفر در یک مطب، کلینیک یا بیمارستان گرفته است. پزشک بعدی با آن سابقه را می‌فهمد، پزشک فعلی با آن کارش را پیوسته نگه می‌دارد، و اگر روزی اختلاف یا شکایتی پیش آمد، پرونده نشان می‌دهد چه کاری، چه زمانی و به چه دلیل انجام شده است.

اجزای پرونده پزشکی

شکل پرونده در هر تخصص فرق دارد؛ پرونده‌ی مطب قلب گزارش اکو و نوار قلب دارد و پرونده‌ی کودکان نمودار رشد و کارت واکسن. اما بخش‌های اصلی در همه‌ی پرونده‌ها یکی است:

دو قاعده در همه‌ی بخش‌ها مشترک است: هر نوشته تاریخ و نام نویسنده دارد، و چیزی که ثبت شد، پاک نمی‌شود؛ اگر اشتباه بود، اصلاح با تاریخ و توضیح کنار آن می‌آید. پرونده‌ای که این دو قاعده را ندارد، در روز اختلاف کمکی نمی‌کند.

پرونده‌ی خوب چه ویژگی‌هایی دارد؟

• کامل: هر ویزیت، هر نسخه و هر نتیجه در آن هست، نه فقط ویزیت‌های مهم.
• دقیق: مشخصات بیمار درست است و عددها با واحدشان ثبت شده‌اند.
• به‌موقع: همان روز نوشته شده، نه چند روز بعد از حافظه.
• خوانا: پزشک دیگری بتواند آن را بخواند و بفهمد، بی‌آن‌که با نویسنده تماس بگیرد.
• محرمانه: فقط کسانی آن را ببینند که کارشان لازم دارد.

این پنج ویژگی هم به درمان بیمار کمک می‌کند و هم به پزشک؛ اگر روزی شکایتی پیش آمد، پرونده‌ای که این ویژگی‌ها را دارد بهترین سند اوست.

مالک پرونده کیست؟

این پرسش دو پاسخ دارد که با هم تناقض ندارند. نگه‌دارنده‌ی پرونده، مرکزی است که آن را ساخته است: مطب، کلینیک یا بیمارستان. همین مرکز مسئول است پرونده را کامل، امن و محرمانه نگه دارد و آن را بی‌اجازه به کسی ندهد. از سوی دیگر، اطلاعات پرونده درباره‌ی بیمار است و او نسبت به آن حق دارد. به همین دلیل اصل پرونده معمولاً نزد مرکز می‌ماند و بیمار تصویر یا خلاصه‌ی آن را می‌گیرد.

در کلینیک‌های چندپزشکه یک نکته‌ی عملی هم هست: پرونده مال کلینیک است، نه پزشکی که امروز آن‌جا کار می‌کند. اگر پزشکی کلینیک را ترک کند، پرونده‌ی بیماران در کلینیک می‌ماند تا درمان آن‌ها ادامه پیدا کند. بهتر است این را از روز اول در قرارداد بنویسید.

حق بیمار برای دریافت تصویر پرونده

منشور حقوق بیمار در ایران، که وزارت بهداشت ابلاغ کرده و در بیمارستان‌ها نصب می‌شود، می‌گوید بیمار می‌تواند به همه‌ی اطلاعات ثبت‌شده در پرونده‌ی بالینی خود دسترسی داشته باشد، تصویر آن را بگیرد و اصلاح اشتباه‌های آن را بخواهد. همین منشور بر رازداری تأکید می‌کند: اطلاعات بیمار فقط در اختیار خود او، کسانی که او اجازه داده و کسانی که قانون اجازه داده قرار می‌گیرد.

در عمل، یک روند ساده برای مطب این است:

• درخواست بیمار را ثبت کنید و هویت او را با کارت ملی بسنجید.
• اگر کس دیگری درخواست می‌دهد، اجازه‌ی کتبی بیمار یا مدرک قانونی بخواهید.
• تصویر یا خلاصه‌ی پرونده را بدهید و تاریخ تحویل را در پرونده بنویسید.
• اگر بیمار اشتباهی را نشان داد، آن را پاک نکنید؛ اصلاح را با تاریخ و توضیح کنار آن ثبت کنید.

پرونده کاغذی در برابر پرونده الکترونیک

پرونده‌ی کاغذی ساده و آشناست، اما مشکل‌هایش هم آشناست: دست‌خط ناخوانا، برگه‌ای که گم می‌شود، قفسه‌ای که پر می‌شود و پرونده‌ای که فقط در یک اتاق و یک زمان در دسترس است. پرونده‌ی الکترونیک همان پرونده است، با چند تفاوت مهم:

• پیدا کردن بیمار با نام، موبایل یا کد ملی چند ثانیه طول می‌کشد.
• همه‌چیز خواناست و هر ثبت، تاریخ و نام نویسنده را خودکار دارد.
• پزشک و منشی هم‌زمان یک پرونده را می‌بینند، هر کدام فقط بخشی که اجازه دارد.
• هشدار حساسیت و تداخل دارویی هنگام نوشتن نسخه ممکن می‌شود.
• پشتیبان خودکار بیرون از مطب، پرونده را از آتش‌سوزی، آب و دزدی دور نگه می‌دارد.

ضعف پرونده‌ی الکترونیک هم روشن است: به امنیت حساب‌ها، پشتیبان درست و برنامه‌ای برای روزهای بی‌اینترنت نیاز دارد. اگر پرونده‌های کاغذی زیادی دارید، در مطلب دیجیتال کردن پرونده بیماران روش مرحله‌به‌مرحله را آورده‌ایم، و درباره‌ی این‌که پرونده‌ی کاغذی را تا کی نگه دارید، مطلب مدت نگه‌داری پرونده پزشکی را ببینید.

پرونده آنلاین همراه بیمار

قدم بعدی پرونده‌ی الکترونیک، صفحه‌ای برای خود بیمار است. به‌جای این‌که بیمار برای گرفتن تصویر نسخه یا جواب آزمایش دوباره به مطب بیاید یا تماس بگیرد، همان را روی گوشی خودش می‌بیند. این کار حق دسترسی بیمار را ساده و منظم ادا می‌کند، به شرط آن‌که:

• پزشک برای هر مدرک انتخاب کند که بیمار آن را ببیند یا نه؛ همه‌چیز لازم نیست بی‌توضیح به بیمار برسد.
• صفحه با لینک شخصی و امن باز شود و مطب بتواند هر وقت لازم شد آن را ببندد یا لینک تازه بدهد.
• یادداشت‌های داخلی پزشک و کارکنان جدا از چیزی بماند که بیمار می‌بیند.

این همان چیزی است که در صفحه‌ی پرونده آنلاین بیمار توضیح داده‌ایم. اگر می‌خواهید بدانید این پرونده‌ی مطب چه نسبتی با سامانه‌ی ملی دارد، مطلب پرونده الکترونیک سلامت چیست را بخوانید.

جمع‌بندی

• هر اصلاح را کنار اصل و با تاریخ بنویسید، نه به‌جای آن؛ پرونده‌ای که جای پاک‌شدگی دارد، در روز اختلاف سند نیست.
• برای درخواست تصویر پرونده یک روند ثابت داشته باشید: احراز هویت با کارت ملی، اجازه‌ی کتبی برای شخص سوم، و ثبت تاریخ تحویل.