فهرست مطالب
خلاصه در چند خط
- پرونده الکترونیک سلامت، سامانه‌ای ملی است که سوابق سلامت هر شهروند را از مراکز مختلف، با قالبی استاندارد، یک‌جا جمع میکند. در ایران نام این طرح «سپاس» است.
- پایه‌ی قانونی آن ماده‌ی ۳۵ قانون برنامه‌ی پنجم توسعه است که وزارت بهداشت را به ساختن «سامانهی پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان» موظف کرد.
- پروندهی بیمار در مطب، چیز دیگری است: دفتر کار روزانه‌ی خود شما با همهی جزئیات ویزیت. این دو کنار هم کار می‌کنند و یکی جای دیگری را نمیگیرد.
پرونده الکترونیک سلامت چیست؟ پاسخ کوتاه: مجموعه‌ی اطلاعات سلامت یک نفر، از تولد تا پایان عمر، که مراکز درمانی و بهداشتی مختلف به شکل الکترونیک ثبت می‌کنند و در یک سامانهی ملی کنار هم قرار می‌گیرد تا هر جا بیمار مراجعه کرد، سابقه‌اش در دسترس باشد. در ایران این سامانه را با نام «سپاس» می‌شناسند و وزارت بهداشت مسئول ساختن آن است. بسیاری از پزشکان و منشی‌ها این عبارت را با «پرونده الکترونیک بیمار» در نرم‌افزار مطب یکی می‌دانند؛ این دو با هم فرق دارند و حق بیمار و وظیفه‌ی پزشک در هر کدام جداست.
تعریف پرونده الکترونیک سلامت و سامانه‌های ملی
در ادبیات فناوری سلامت، پرونده الکترونیک سلامت را EHR می‌گویند: پرونده‌ای که به یک مرکز محدود نیست و از چند مرکز داده می‌گیرد. هدف آن سه چیز است: پزشک بعدی سابقه‌ی بیمار را ببیند و آزمایش و تصویربرداری تکراری کمتر شود، خدمات بهداشتی و درمانی پیوسته‌تر شود، و سیاست‌گذار آمار درست‌تری از سلامت مردم داشته باشد. اگر با اصطلاح‌های EHR و EMR آشنا نیستید، در واژه‌نامه‌ی EMR و EHR هر کدام را در یک بند توضیح داده‌ایم.
پایه‌ی قانونی در ایران
بند «الف» ماده‌ی ۳۵ قانون برنامه‌ی پنج‌ساله‌ی پنجم توسعه (۱۳۹۰ تا ۱۳۹۴)، وزارت بهداشت را موظف کرد «سامانهی پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان» را با همکاری مرکز آمار ایران و سازمان ثبت احوال، با حفظ حریم خصوصی و محرمانگی داده‌ها، مستقر کند و کار را از برنامه‌ی پزشک خانواده و نظام ارجاع آغاز کند. همین بند همهی مراکز سلامت دولتی و غیردولتی را به همکاری موظف کرده است. این تکلیف در برنامه‌ی ششم توسعه هم دنبال شد. متن قانون‌ها را می‌توانید در سامانهی قوانین مرکز پژوهش‌های مجلس بخوانید.
سپاس چگونه کار میکند؟
بر پایه‌ی دستورالعمل‌هایی که دانشگاه‌های علوم پزشکی منتشر کرده‌اند، سپاس زیر نظر مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت اداره می‌شود و نقطه‌های اتصال آن در دانشگاه‌های علوم پزشکی و ستاد وزارتخانه است. بیمارستانها از راه سامانهی اطلاعات بیمارستانی (HIS) خود، خلاصه‌ی خدمات هر بیمار را با قالب استانداردی که وزارتخانه ابلاغ کرده به سپاس می‌فرستند، و شرکت‌های سازنده‌ی HIS باید امکان این تبادل را فراهم کنند. در شبکه‌ی بهداشت هم سامانه‌های جداگانه‌ای مراقبت‌های اولیه را ثبت می‌کنند، و سامانه‌های نسخه‌ی الکترونیک بیمه‌ها نیز داده‌ی خودشان را دارند.
تفاوت پرونده الکترونیک سلامت با پرونده الکترونیک بیمار در مطب
پروندهی مطب را خود مطب برای کار هر روز میسازد: یادداشت پزشک، معاینه، تشخیص، نسخه، جواب آزمایش، گزارش اکو یا نوار قلب، عکس و مدارک. این پرونده باید سریع باز شود، کامل باشد و فقط کارکنان همان مطب آن را ببینند. پرونده الکترونیک سلامت، از سوی دیگر، خلاصهای استاندارد از خدمات مراکز مختلف را برای پیوستگی درمان و آمار ملی جمع میکند. جدول زیر تفاوت‌ها را کنار هم گذاشته است.
| پرونده الکترونیک سلامت (سپاس) | پروندهی بیمار در مطب | |
|---|---|---|
| چه کسی میسازد | وزارت بهداشت، با داده‌ی مراکز مختلف | خود مطب یا کلینیک |
| هدف | پیوستگی درمان، آمار و سیاست‌گذاری | کار روزانه‌ی پزشک و منشی |
| جزئیات | خلاصه‌ی استاندارد خدمات | همهی جزئیات ویزیت، گزارش‌ها و مدارک |
| کجا نگه داشته می‌شود | زیرساخت وزارت بهداشت | نرم‌افزار یا بایگانی مطب |
| چه کسی میبیند | طبق مقررات وزارت بهداشت | کارکنان مجاز مطب و خود بیمار، تا جایی که مطب اجازه دهد |
| شناسه‌ی بیمار | کد ملی | شماره‌ی پروندهی مطب، همراه کد ملی |
پس اگر نرم‌افزار مطب دارید، هنوز پروندهی خودتان را لازم دارید؛ و اگر روزی مطب‌ها هم به سامانهی ملی وصل شوند، داده‌ای که فرستاده می‌شود از همین پروندهی مطب می‌آید. هر قدر پروندهی مطب منظم‌تر و استانداردتر باشد، این اتصال ساده‌تر است. درباره‌ی اجزای خود پروندهی مطب در مطلب پرونده پزشکی چیست بیشتر نوشته‌ایم.
دسترسی بیمار به سوابق سلامت
بیمار چطور سوابق خودش را در سامانهی ملی میبیند؟ صادقانه بگوییم: در زمان نوشتن این مطلب، منبع رسمی روشن و بهروزی پیدا نکردیم که بگوید هر شهروند از کدام درگاه همهی سوابقش را میبیند. بعضی خدمات سلامت از راه درگاه‌های دولتی و سامانه‌های بیمه‌ها در دسترس است، اما نام و روش آن‌ها ممکن است عوض شود. اگر بیماری پرسید، او را به وزارت بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی استان یا بیمه‌اش راهنمایی کنید.
آنچه روشن است، حق بیمار نسبت به پروندهی خود در هر مرکز درمانی است. منشور حقوق بیمار در ایران می‌گوید بیمار میتواند به اطلاعات ثبت‌شده در پروندهی بالینی‌اش دسترسی داشته باشد، تصویر آن را بگیرد و اصلاح اشتباه‌ها را بخواهد. بسیاری از مطب‌ها امروز این کار را با یک صفحه‌ی آنلاین برای هر بیمار ساده کرده‌اند: بیمار نسخه، جواب آزمایش و مدارکی را که پزشک اجازه داده روی گوشی خودش میبیند. این همان چیزی است که در صفحه‌ی پرونده الکترونیک بیمار و پرونده آنلاین توضیح داده‌ایم.
وظیفه‌ی پزشک در برابر پرونده الکترونیک سلامت
تکلیف‌های رسمی هر نوع مرکز را وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشکی ابلاغ می‌کنند و برای بیمارستانها از همه روشن‌تر است. اما چند کار در هر مطب، چه امروز به سامانهی ملی وصل باشد و چه نه، درست است:
- شناسایی درست بیمار: کد ملی را درست و کامل ثبت کنید. پروندهی تکراری یا کد ملی اشتباه، هر نوع یکپارچه‌سازی را خراب میکند.
- تشخیص با کد استاندارد: ثبت تشخیص با کد ICD-10 کنار نام بیماری، پرونده را برای هر سامانهی دیگری خوانا میکند.
- ثبت کامل و به‌موقع: یادداشت ویزیت، نسخه و نتیجه‌ها را همان روز ثبت کنید؛ پرونده‌ای که بعداً از حافظه پر شود، قابل اعتماد نیست.
- رازداری: اطلاعات بیمار را فقط با کسانی در میان بگذارید که قانون یا خود بیمار اجازه داده است.
- نسخه‌ی الکترونیک بیمه‌ها: این تکلیف جداگانه‌ای است که در سامانهی خود بیمه انجام می‌شود؛ در مطلب نسخه الکترونیک پزشکان مراحل آن را آورده‌ایم.
اگر مطب شما کلینیک یا درمانگاه است و با بیمه‌ها یا دانشگاه قرارداد دارد، ممکن است دستورالعمل‌های خاصی برای ارسال داده داشته باشید. آن‌ها را از معاونت درمان دانشگاه علوم پزشکی استان بگیرید و از سازمان نظام پزشکی درباره‌ی مسئولیت حرفه‌ای بپرسید.
آینده‌ی یکپارچه‌سازی
مسیر کلی در همهی کشورها یکی است: سامانه‌ها با زبان‌های استاندارد با هم حرف بزنند تا پروندهی هر نفر، هر جا که خدمت گرفته، کامل‌تر شود. استانداردهایی مثل HL7 و FHIR برای تبادل داده، DICOM برای تصویرهای پزشکی و ICD برای کد تشخیص، پایه‌ی این کار هستند. یک پژوهش منتشرشده در مجله‌ی مدیریت سلامت دانشگاه علوم پزشکی ایران (۱۴۰۲) نشان می‌دهد که از نگاه کاربران، سپاس در بعضی هدف‌ها جلو رفته و در بخش مدیریت اطلاعات هنوز به هدف‌هایش نرسیده است.
برای مطب، بهترین آمادگی همین امروز است: پروندهی الکترونیک منظم، با کد ملی درست، تشخیص کددار و گزارش‌های ساختاریافته. چنین پرونده‌ای هم کار روزانه را سبک میکند و هم هر وقت قاعده‌ی تازه‌ای آمد، داده‌ی آماده دارید. امنیت این داده هم به همان اندازه مهم است؛ در مطلب جداگانه‌ای درباره‌ی امنیت پرونده‌ها نوشته‌ایم.
جمع‌بندی
- اگر بیماری درگاه ملی را پرسید، او را به وزارت بهداشت یا دانشگاه علوم پزشکی استان راهنمایی کنید؛ تصویر پروندهی خود مطب را همیشه می‌توانید بدهید.
- از همین امروز کد ملی را کامل و تشخیص را با کد ICD-10 ثبت کنید؛ هر یکپارچه‌سازی آینده از همین دو شروع می‌شود.