فهرست مطالب
خلاصه در چند خط
- پروندهی مراجع دو بخش دارد: اطلاعات اداری (برای منشی و حساب) و اطلاعات درمانی (فقط برای درمانگر).
- یادداشت جلسه کوتاه، منظم و بر پایه‌ی مشاهده باشد؛ یک قالب ثابت مثل SOAP یا DAP کار را ساده میکند.
- رازداری اصل است و استثناهایش باید در جلسهی اول به مراجع گفته شود.
- رضایت آگاهانه، قانون لغو و شرایط پرداخت را در جلسهی اول کتبی کنید.
- در پروندهی الکترونیک، دسترسی هر نقش جدا و داده در سرور امن با پشتیبان منظم باشد.
پروندهی مراجع روانشناسی جایی است که سابقه‌ی درمان، یادداشت جلسهها، نتیجه‌ی پرسشنامهها و رضایت‌نامه‌ها در آن نگه داشته می‌شود. دو کار هم‌زمان از این پرونده انتظار می‌رود: به درمانگر کمک کند روند درمان را دنبال کند، و آنچه مراجع گفته محرمانه بماند. پاسخ کوتاه به پرسش «چه بنویسیم؟» این است: آنچه برای ادامه‌ی درمان لازم است، با زبانی دقیق و بی‌قضاوت، و نه بیشتر. پاسخ پرسش «چطور محرمانه نگه داریم؟» هم این است: هر کس فقط بخشی را ببیند که برای کارش لازم دارد.
اجزای پروندهی مراجع
یک پروندهی کامل معمولاً این بخش‌ها را دارد. ستون آخر نشان می‌دهد چه کسی به آن نیاز دارد:
| بخش | چه چیزی در آن است | چه کسی می‌بیند |
|---|---|---|
| اطلاعات تماس | نام، تلفن، راه تماس ترجیحی، تماس اضطراری | منشی و درمانگر |
| حساب | جلسهها، پرداخت‌ها و بدهی | منشی، مدیر و درمانگر |
| رضایت‌نامه‌ها | رضایت آگاهانه، قانون لغو، اجازه‌ی تماس یا ارجاع | درمانگر؛ منشی فقط وجود آن را |
| ارزیابی اولیه | علت مراجعه، سابقه، ارزیابی خطر، هدف‌های درمان | فقط درمانگر |
| یادداشت جلسهها | آنچه در هر جلسه گذشت و برنامه‌ی بعدی | فقط درمانگر |
| پرسشنامهها | نتیجه‌ی پرسشنامهها در طول زمان، مثل PHQ-9 و GAD-7 | درمانگر |
| ارجاع و مکاتبه | نامه به پزشک یا روانپزشک، گزارش‌های درخواستی | درمانگر |
| پایان درمان | خلاصه‌ی روند، علت پایان، توصیه‌ها | درمانگر |
پرسشنامههایی مانند PHQ-9 (برای نشانه‌های افسردگی) و GAD-7 (برای نشانه‌های اضطراب) ابزار غربالگری و پیگیریاند، نه تشخیص. ارزش آن‌ها بیشتر در تکرار است: اگر هر چند جلسه یک بار تکمیل شوند، روند تغییر نشانهها را نشان میدهند.
یادداشت جلسه: کوتاه، منظم، بی‌قضاوت
یادداشت جلسه برای این است که درمانگر در جلسهی بعد بداند کجا بوده‌اند، و اگر لازم شد، روند درمان قابل توضیح باشد. یادداشت خوب طولانی نیست. بهتر است هر بار یک قالب ثابت داشته باشد تا نوشتنش سریع و خواندنش آسان باشد. دو قالب رایج این‌هاست:
- SOAP: گفته‌های مراجع (S)، مشاهده‌های درمانگر (O)، ارزیابی (A) و برنامه (P).
- DAP: داده‌های جلسه (D)، ارزیابی (A) و برنامه (P)؛ کوتاه‌تر و برای جلسه‌های پیگیری مناسب.
چند قاعده برای همه‌ی قالب‌ها:
- آنچه دیده یا شنیده شده را بنویسید، نه برچسب و قضاوت. «مراجع گفت هفته‌ی گذشته دو شب نخوابیده» بهتر از «مراجع بی‌نظم است».
- نام و جزئیات افراد دیگری را که مراجع از آن‌ها گفته، فقط در حد لازم بنویسید.
- هر ارزیابی خطر و اقدامی را که انجام دادید، با تاریخ ثبت کنید.
- یادداشت را همان روز بنویسید، تا جزئیات از یاد نرفته است.
- برنامه‌ی جلسهی بعد را در یک خط بنویسید.
محرمانگی و دسترسی
رازداری از اصلی‌ترین تعهدهای روانشناس و مشاور است. سازمان نظام روانشناسی و مشاوره که پروانه‌ی کار روانشناسان و مشاوران را صادر میکند و بر کار حرفهای آن‌ها نظارت دارد، برای اعضایش اصول و ضوابط اخلاقی دارد که رازداری در آن جای مهمی دارد. متن به‌روز این ضوابط را از خود سازمان بگیرید. مروری بر این موضوع در مقاله‌ای از مجله‌ی اخلاق پزشکی هم آمده است؛ این مرور یادآوری میکند که رازداری نسبی است و در شرایطی، قانون ممکن است درمانگر را به افشای اطلاعات ملزم کند.
آنچه در عمل باید روشن باشد:
- استثناها را از اول بگویید. مراجع باید در جلسهی اول بداند در چه شرایطی، مثلاً خطر جدی برای جان خودش یا دیگران، رازداری محدود می‌شود.
- هر کس فقط آنچه لازم دارد. منشی نوبت و حساب را می‌بیند، نه یادداشت جلسه. درمانگر همکار، فقط با اجازه‌ی مراجع یا در چارچوب سرپرستی بالینی.
- خانواده بدون اجازه نه. حتی اگر خانواده‌ی مراجع بزرگسال تماس بگیرد، اطلاعات درمانی بدون رضایت او داده نمی‌شود.
- پیامک و تماس خنثی. در پیامک یادآوری یا پیام صوتی، نوع خدمت و موضوع درمان را نگویید.
رضایت آگاهانه در جلسهی اول
رضایت آگاهانه یعنی مراجع پیش از شروع درمان بداند چه چیزی در انتظار اوست و با آن موافقت کند. بهتر است این‌ها هم گفته و هم نوشته شوند و یک نسخه نزد مراجع بماند:
- روش کار درمانگر، تعداد و طول تقریبی جلسهها و حق مراجع برای پایان دادن به درمان.
- رازداری و استثناهای آن.
- آنچه در پرونده ثبت می‌شود و چه کسی به آن دسترسی دارد.
- هزینه‌ی جلسه، شیوه‌ی پرداخت و قانون لغو و غیبت.
- جلسهی آنلاین یا تلفنی، اگر هست، و محدودیت‌های آن.
- راه تماس در فاصله‌ی جلسهها و آنچه در شرایط اضطراری باید کرد.
شرایط پرداخت و قانون لغو را با جزئیات بیشتر در مدیریت مطب روانشناسی نوشتهایم.
ارجاع، همکاری با پزشک و پایان درمان
گاهی لازم است با روانپزشک، پزشک خانواده یا درمانگر دیگری دربارهی مراجع گفتگو کنید، مثلاً وقتی دارو در کنار روان‌درمانی لازم است. در این حالت، پیش از هر تماس یا نامه، اجازه‌ی مراجع را بگیرید و در پرونده ثبت کنید: به چه کسی، چه اطلاعاتی و برای چه هدفی. در نامه‌ی ارجاع فقط آنچه برای همان هدف لازم است بنویسید، نه همه‌ی یادداشتهای جلسهها را.
پایان درمان هم باید در پرونده بیاید. یک خلاصه‌ی کوتاه کافی است: درمان چند جلسه طول کشید، هدف‌های اولیه تا کجا به دست آمد، چرا درمان پایان یافت (با توافق، با تصمیم مراجع یا با ارجاع) و چه توصیه‌ای برای بعد شد. اگر مراجع سال‌ها بعد برگردد، همین چند خط مسیر را برای شما یا همکارتان روشن میکند. اگر نتیجه‌ی پرسشنامهها را در طول درمان ثبت کرده‌اید، مقایسه‌ی اولین و آخرین نتیجه را هم در خلاصه بیاورید.
نگهداری الکترونیک پروندهی مراجع
پروندهی کاغذی در کمد قفل‌دار ساده است، اما با چند درمانگر و چند منشی، کنترل اینکه چه کسی چه چیزی را دیده تقریباً ناممکن می‌شود. پروندهی الکترونیک اگر درست انتخاب شود، محرمانگی را بیشتر میکند، نه کمتر. این‌ها را بسنجید:
- هر کس با حساب خودش وارد شود و دسترسی هر نقش جدا تعیین شود.
- یادداشتهای درمانی جدا از اطلاعات اداری باشد و فقط نقش‌های مشخص آن را ببینند.
- پاک کردن مدرک یا یادداشت فقط از دست مدیر یا درمانگر برآید.
- داده در سرور امن، با پشتیبان منظم بیرون از همان سرور نگه داشته شود.
- رسید پرداخت و پیامک‌ها چیزی از درمان فاش نکنند.
- اگر مراجع صفحه‌ی آنلاین دارد، درمانگر برای هر مدرک انتخاب کند که مراجع آن را ببیند یا نه.
پرسش‌هایی که پیش از انتخاب نرم‌افزار باید از فروشنده بپرسید را در امنیت پرونده الکترونیک بیمار آورده‌ایم. مدت نگهداری پرونده را هم قانون و ضوابط حرفهای تعیین میکنند؛ در مطلب مدت نگهداری پرونده پزشکی گفته‌ایم از کدام مرجع بپرسید.
جمع‌بندی
- اگر چند درمانگر یا منشی دارید، همین هفته بررسی کنید منشی یادداشت جلسهها را می‌بیند یا نه؛ اگر می‌بیند، دسترسی را جدا کنید.
- برای هر ارجاع سه چیز را در پرونده ثبت کنید: به چه کسی، چه اطلاعاتی، برای چه هدفی.